自然農園ウレシパモシリ　FAX：0198-44 -2598

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ご 注 文 商 品	商品名	個数/重さ	価格	個数/重さ
	玄米　（5kg3500円）		玄米モチ　（lkg1400円）
	白米 (9分づき　5kg3750円)		手作り味噌　（lkg1000円）
	白米 (7分づき　5kg3750円)		雑穀−タカキビ−(500g 1000円)
	くろうどん　（250ｇ300円）		雑穀−モチキビ−(500g 1000円)
	豚肉　（lkg2000円 500gパック詰め）
	田舎そば　（250g300円）
	十割そば　（200g350円
	自然卵　（10ヶ400円）
	マヨネーズ　（300g400円）		送料　（関東６００円）
	玄米せんべい　（10枚入350円）		合計

支払方法	□代引き（初回ご注文の方は代引きにてお願いします） 　□郵便振替（後払い)

希 望 日

配送希望日　　　　月　　　　日 配送時間のご希望のある方はご記入ください。＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ※１．毎月第４土曜日が定期便発送日になります。 ※２．配送希望日、時間帯指定はお約束するものではないことをあらかじめご了承ください。

備 考 欄

自然農園ウレシパモシリ　ＷＥＢ：http://www.ureshipa.com/ 〒028-0113　岩手県花巻市東和町東晴山1-18　ＴＥＬ＆FAX：0198-44 -2598